上海交通大学医学院附属仁济医院
个人健康情况承诺书
科室 | 健康管理中心 | 体检号 |
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尊敬的体检客户: 2019年12月以来,随着国内外新冠肺炎疫情的进展,根据国家相关法律和规定,请配合做好相关流行病学调查和健康情况调查,如实勾选以下问题: 1、14天内，是否有中高风险地区，或近期国内重点关注地区及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 □是 □否 |
2、14天内在小范围(如家庭、办公室、学校班级等场所)，是否有≥2人及以上发热和/或呼吸道症状的病例。□是 □否 |
3、14天内，是否有过境外国家旅行或居住史。□是,具体国家城市□否 4、是否为14天内外地来沪：□是□否 如是,请详细填写:从哪里返沪(具体到区县)返沪方式: 车次/航班号途径省市到沪时间 |
5、目前健康状况 |
□ 发热□ 乏力 □ 呼吸道症状（□ 干咳 □ 其它 ） |
□ 无上述异常症状 |
备注：对于山东青岛来院就诊患者，在流调时加强关注，加强甄别。 |
本人承诺以上填写内容真实准确，如有不实，本人愿意承担由此引发的一切后果，并负法律责任！
承诺人（签名）：_________________
身份证号码：_____________________
联系电话：_______________ 日期：_____年____月_____日
体检注意事项
体检时间：集中体检2020年10月31日（周六）7:30—9：30
预约体检2020年11月1日——12月5日
预约电话68383424 68383039（尽可能参加集中体检，个人预约电话有时很难打通）
体检地址：仁济医院健康保健中心（浦东新区北园路33号）
体检对象：2020年6月在编教工（6月与体检中心签体检协议）
特别提醒：身份证、承诺书、口罩、空腹
(1)体检前三天规律饮食，忌酒，少吸烟，少吃高脂、高蛋白食物，勿食动物内脏、 动物血等食物。
(2)体检前一天，晚餐清淡饮食，晚八时后避免进食，饮水和剧烈运动，保证充足睡眼。
(3)体检当天早上应空服(禁食、禁水)，采血前忌剧烈运动。空腹抽血、B超和呼气试验后，方可进食早点。
(4) 空腹抽血于当日体检的上午9:30结束。
(5)体检当天，应穿较宽松的衣服，不宜佩戴隐形眼镜等。
(6)测量血压和做心电图前要休息5-10分钟，忌大声喊叫、跑跳和运动。
(7) 请勿随意放弃检查项目，如肛门指诊、尿常规、粪常规等。
(8) 一般体检顺序: 前台领取体检指引单→取抽血试管→空腹抽血→B超→(C13呼气试验),各科室(内科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、测血压身高、心电图、放射科等)或尿检→妇科→交体检指引单→取早点结束。建议先留粪便样本，再行外科肛指检查。(具体流程根据当日体检安排或现场导医安排)。